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PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0 1.4

PUNTOS DE FORDYCE

Llamados condición de Fordyce en la terminología dermatológica, consisten en la presencia de numerosas glándulas sebáceas ectópicas, localizadas en la cara interna de los labios menores, que dan un aspecto de pequeños puntos de color amarillo, con una superficie algo sobre-elevada.

Son asintomáticos y carecen de significado patológico.

DILATACIONES VENOSAS

La vulva es muy rica en redes venosas. Dichas venas drenan a la venas pudendas internas y obturatrices, ambas tributarias de la vena hipogástrica. Por ello no es raro observar dilataciones venosas, localizadas en cualquier parte de la vulva, unilaterales o bilaterales.

Aunque en muchos textos se refiere el término "Varices", conceptualmente las varices son las alteraciones de las venas con daño del mecanismo valvular (irreversible).  Las venas de la vulva no tienen estas válvulas y más que varices se deben llamar dilataciones venosas, frecuentemente asociadas a mecanismos de dificultad del retorno venoso, y en muchos casos es una condición reversible.

Son especialmente notorias en el embarazo, ya que concurren una serie de causas favorecedoras, como influencias hormonales y un notable aumento de la congestión venosa pelviana. Habitualmente desaparecen después de la gestación.

La dilatación venosa puede originarse también por tumores que comprimen los grandes troncos venosos de la pelvis, o por trombosis de los mismo

Aunque con frecuencia son asintomáticas, pueden dar sensación de pesadez y tensión en los genitales externos y en ocasiones prurito. A la inspección se observan pequeños abombamientos aislados o en ovillo, o como formaciones saculares voluminosas que ocupan áreas extensas.

Ocasionalmente pueden confundirse con quistes. Las principales complicaciones son rotura y tromboflebitis.

Se han descrito hemorragias incoercibles cuando la rotura ocurre al final del embarazo o durante el parto.

EDEMA

El edema puede deberse a una reacción inflamatoria o a bloqueo linfático o linfedema. Puede ser unilateral o bilateral.

Entre las causas infecciosas, la candidiasis vulvo-vaginal intensa es la más frecuente.

En áreas tropicales la linfangitis oclusiva secundaria a filariasis.

Otras causas de edema secundario son los trastornos hipertensivos durante la gestación, la linfangiectasia intestinal, y el linfedema tras la linfadenectomía pélvica y/o inguinal, especialmente si se asocia con radioterapia.

Ocasionalmente se ha descrito también como complicación de una laparoscopia.

Un edema vulvar generalizado acompaña con frecuencia a incontinencias urinarias continuas (vulvitis urinosa).

 

QUISTE DEL CONDUCTO DE NUCK o HIDROCELE

HERNIA INGUINAL

El conducto peritoneo-vaginal también llamado conducto de Nuck es un saco peritoneal rudimentario que acompaña al ligamento redondo a través del conducto inguinal hasta el labio mayor.

Habitualmente en fase embrionaria este conducto se oblitera. Su persistencia con apertura del anillo inguinal interno supone riesgo de hernia inguinal.

La oclusión del conducto en cualquier punto de su trayecto forma un quiste denominado hidrocele o quiste del conducto de Nuck.

Los hidroceles pequeños raramente producen síntomas y no necesitan tratamiento. Los voluminosos provocan molestias y deben operarse con un abordaje idéntico al de la herniorrafia inguinal.

CARÚNCULA URETRAL

Las ectopias de la mucosa uretral por fuera del meato son frecuentes en la posmenopausia avanzada, asociadas a la atrofia genital. La carúncula uretral es un crecimiento benigno desarrollado sobre una ectopia de la mucosa uretral, a consecuencia de un proceso inflamatorio local, con aumento de la vascularización.

La carúncula está constituida por ejes conjuntivo vasculares rodeados por epitelio pavimentoso o transicional.

Patología

Con frecuencia son asintomáticas y constituyen un hallazgo de la exploración ginecológica. Las sintomáticas se manifiestan por polaquiuria, disuria y hemorragias espontáneas o al limpiarse después de la micción. La exploración revela un pequeño tumor en el meato, con frecuencia en su parte posterior, de color rojo por aumento de la vascularización.

Clínica

Conducta

Las formas asintomáticas no requieren tratamiento. Las formas sintomáticas o más voluminosas se tratan con antiinflamatorios y tróficos locales, previamente a su exéresis.

ENDOMETRIOSIS

La endometriosis que afecta a la vulva es muy poco frecuente. Se localiza preferentemente en el introito o periné y muy a menudo está en relación con una cicatriz previa. Se ha descrito después de la episiotomía, coincidiendo con la práctica de un legrado en el pos-parto inmediato. También se ha observado después de traumatismos y de la exéresis de un quiste de Bartholin. Puede aparecer tras meses o años después de la cicatriz causal.

Patología

Presencia de las características glándulas y estroma endometriales. A menudo se observa hemosiderosis asociada y tejido fibroso

Clínica

Se manifiesta por dolor que aumenta durante la menstruación, y la presencia de un nódulo azulado, en general de pequeño tamaño, del que puede fluir una secreción marrón o sanguinolenta. Según su localización puede ocasionar dispareunia o defecación dolorosa.

Conducta

En los casos sintomáticos el tratamiento consiste en su exéresis completa.

PAPILOMATOSIS VESTIBULAR

 

Consiste en la presencia de pequeñas formaciones papilares, micropapilas, en el vestíbulo y cara interna de los labios menores. Se corresponde con la pápulas perladas de la corona del glande en el varón.

La papilomatosis vestibular debe considerarse una variante de la normalidad, probablemente en relación con factores irritativos locales, sin base para mantener la presunta relación con la infección por VPH

Patología

Estructura papilar formada por tejido conectivo laxo hipervascularizado y epitelio escamoso normal, sin coilocitosis. A diferencia del condiloma acuminado, las crestas interpapilares son finas y no se identifican fenómenos de paraqueratosis en superficie ni elementos de hábito coilocítico.

Clínica

A colposcopia se observan papilas de morfología regular con superficie lisa y un vaso central. Además, cada una de las papilas tienen una implantación aislada y están bien alineadas.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con lesiones condilomatosas iniciales, que muestran irregularidad en su forma, tamaño y una notable confluencia entre ellas.

PATOLOGÍA NO VULVAR

En los genitales externos pueden manifestarse tumores o seudotumores originados en órganos vecinos, que en una primera valoración rápida pueden interpretarse como una lesión de la vulva.

Un examen cuidadoso permitirá precisar siempre su origen.

BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA

Puntos de Fordyce

Lee JH, Lee JH, Kwon NH, Yu DS, Kim GM, Park CJ, et al. Clinicopathologic Manifestations of Patients with Fordyce’s Spots. Ann Dermatol. 2012 Feb;24(1):103–6. (Free PMC Article)

Estudio de 16 pacientes diagnosticados de puntos de Fordyce en clínicas dermatológicas, en Corea.

Monteil RA. Fordyce's spots: disease, heterotopia or adenoma? Histological and ultrastructural study [Article in French].
J Biol Buccale. 1981 Jun;9(2):109-28. (PubMed Abstract)

Los puntos de Fordyce son glándulas sebáceas sin folículos pilosos distribuidas en grupos. Por su localización, no pueden ser considerados como ectópicas, y en el mismo sentido, no son ni una enfermedad, una lesión o un adenoma.

Dilataciones venosas

Lasry J-L, Coppé G, Balian E, Borie H. [Pelvi-perineal venous insufficiency and varicose veins of the lower limbs: duplex Doppler diagnosis and endoluminal treatment in thirty females]. J Mal Vasc. 2007 Feb;32(1):23–31. (PubMed Abstract)

Estudio duplex-Doppler de 150 mujeres con varices perineales y reflujo venoso útero-ovárico. A 30 de ellas se les practicó flebografía y embolización de las venas útero-ováricas (29 izquierdas y 1 derecha). En el seguimiento a breve plazo (media de 6 meses) los sintomas habian desaparecido en 31%, mejoraron en 59% y sin efecto 10%. Es preciso un seguimiento a largo plazo dada la naturaleza plexiforme de los trastornos venosos recurrentes.

Jindal S, Dedhia A, Tambe S, Jerajani H. Vulvovaginal varicosities: An uncommon sight in a dermatology clinic. Indian J Dermatol. 2014 Mar;59(2):210. (Free PMC Article)

Caso clínico. Mujer de 23 años en la semana 27 de embarazo tratada de forma conservadora.

van der Plas LG1, van Vliet A, Bousema MT, Sanders CJ, Mali WP. [Women with pelvic complaints and atypical varicose veins, varicose veins of the vulva and insufficiency of the pelvic veins; treatment with embolisation]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Mar 12;149(11):557-60. (PubMed Abstract)

Presentación de 3 pacientes con venas varicosas en la parte superior de muslos y vulva. asociadas con síndrome de congestión pélvica. Los síntomas se redujeron tras la embolización de las venas pélvicas insuficientes.

Edema

Fadare O, Brannan SM, Arin-Silasi D, Parkash V. Localized lymphedema of the vulva: a clinicopathologic study of 2 cases and a review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 2011;30(3):306–13. (PubMed Abstract)

Presentación de 2 casos y revisión de 17 casos semejantes de la literatura reciente de lymphedema crónico, la mayoría asociados con obesidad.

Conducto de Nuck

Pandey A, Jain S, Verma A, Jain M, Srivastava A, Shukla RC. Hydrocele of the canal of Nuck - Rare differential for vulval swelling. Indian J Radiol Imaging. 2014 Apr;24(2):175–7. (Free PMC Article)

Presentación de un caso clínico de quiste de Bartholin, que en el estudio diagnóstico mediante tomografía computerizada y ecografía Doppler se diagnosticó de hernia del ovario en el canal de Nuck.

Qureshi NJ, Lakshman K. Laparoscopic excision of cyst of canal of Nuck. J Minim Access Surg. 2014 Apr;10(2):87–9.
(Free PMC Article)

Caso clinico. Exéresis laparoscópica de un quiste del canal de Nuck.

Carúncula uretral

Kaneko G, Nishimoto K, Ogata K, Uchida A. A case of intraepithelial squamous cell carcinoma arising from urethral caruncle. Can Urol Assoc J. 2011 Feb;5(1):E14–6. (Free PMC Article)

Caso clínico. A pesar de ser en su gran mayoría una condición banal, las carúnculas voluminosas o con aspecto anormal deben ser extirpadas.

Park DS, Cho TW. Simple solution for urethral caruncle. J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1884-5. (PubMed Abstract)

Ligadura del pedículo de la carúncula uretral, mediante hilo fino de seda, en 10 pacientes.

Endometriosis

Buda A, Ferrari L, Marra C, Passoni P, Perego P, Milani R. Vulvar endometriosis in surgical scar after excision of the Bartholin gland: report of a case. Arch Gynecol Obstet. 2008 Mar;277(3):255–6. (PubMed Abstract)

Caso clínico de endometriosis en cicatriz de Bartholin.

Odobasic A, Pasic A, Iljazovic-Latifagic E, Arnautalic L, Odobasic A, Idrizovic E, et al. Perineal endometriosis: a case report and review of the literature. Tech Coloproctol. 2010 Nov [cited 2014 Sep 18];14 Suppl 1:S25–7. (PubMed Abstract)

Caso clínico de endometriosis en la cicatriz de episiotomia.

Papilomatosis vestibular

Moyal-Barracco M, Leibowitch M, Orth G. Vestibular papillae of the vulva. Lack of evidence for human papillomavirus etiology. Arch Dermatol. 1990 Dec;126(12):1594-8. (PubMed Abstract)

Las papilas del vestíbulo se consideran una variante de la mucosa vestibular normal, que por exploración se pueden diferenciar fácilmente de los condilomas acuminados. En 29 biopsias de papilomatosis vestibular la presencia de DNA de VPH se detectó solo en 2 (6,9%).



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Luis M. Puig-Tintoré, 2016

Montserrat Cararach Tur, 2016

Jaume Ordi i Maja, 2016

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