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PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0 1.7

CONCEPTO

Clasificación del dolor vulvar.

(Haefner 2007)

El término de vulvodinia se introdujo en 1983 por la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvo-vaginales (ISSVD), para definir las molestias vulvares crónicas como ardor, hormigueo, escozor, irritación o dolor, destacando la ausencia de prurito y de hallazgos clínicos relacionados con alguna enfermedad vulvar específica como dermatosis, candidiasis recurrente, infección por VPH, trastornos psicológicos que pudieran explicar los síntomas, (tabla 1).

La vulvodinia constituye un síndrome muy complejo, cuya etiología exacta se desconoce, atribuyéndose a un origen multifactorial. Se ha apuntado la hipótesis  de un origen neuropático.

Su prevalencia es poco conocida ya que la mayoría de mujeres con formas leves no consultan. Las cifras más altas encuentran que hasta un 15% de las consultas de ginecología general tienen criterios para dicha patología.

CLÍNICA

Se distinguen dos tipos de vulvodinia o disestesia vulvar, localizada y generalizada.

En la disestesia vulvar localizada o vestibulitis, el dolor se localiza estrictamente en la zona del vestíbulo vulvar. El diagnóstico se basa en los criterios definidos por Friedrich en 1987.

1. Dolor intenso al tacto de la región vestibular o al intento de penetración vaginal.

2. Hipersensibilidad o dolor a la presión de la zona vestibular.

3. Eritema vestibular de grado variable, especial-mente en las glándulas de Skene y Bartholin.

El síntoma predominante de la vestibulitis es la dispareunia superficial, lo que motiva una abstinencia sexual prolongada, con todas las repercusiones que esto puede ocasionar. La palpación suave del vestíbulo con un hisopo de algodón provoca un dolor agudo (Test del algodón o “cotton-pal”).

En la disestesia vulvar generalizada o vulvodinia disestésica, el dolor afecta de forma difusa una amplia zona de la vulva. Es más frecuente en pacientes peri o posmenopáusicas.

La exploración física constatará la presencia de unos genitales externos normales, o bien cambios inespecíficos como un eritema variable.

CONDUCTA

El algoritmo diagnóstico-terapéutico aconsejado parte de la base que la vulvodinia es un diagnóstico de exclusión.

No existe un tratamiento estándar para la paciente con dolor vulvar crónico, ya que las causas suelen ser diversas.

El tratamiento se individualizará en cada caso. Las diferentes opciones terapéuticas son:

- Consejos generales de higiene vulvar.

- Tratamiento sintomático: cremas protectoras,
   anestésicos tópicos, lubricantes.

- Tratamiento médico: antimicóticos, antidepresivos,
   antiepilépticos.

- Terapia física. Biofeedback electro-miográfico de la
   musculatura del suelo pélvico.

- Psicoterapia. Acupuntura.

Terapia cognitivo conductual. Orientación sexual.

- Tratamiento quirúrgico.

A pesar de que no existe una estrategia terapéutica racional, se acepta de forma general empezar por los tratamientos menos agresivos.

 

Algoritmo diagnóstico

(Haefner 2007)

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Bowen AR, Vester A, Marsden L, Florell SR, Sharp H, Summers P. The role of vulvar skin biopsy in the evaluation of chronic vulvar pain. Am J Obstet Gynecol. 2008 Nov;199(5):467.e1–6. (PubMed Abstract).

El 61% de las pacientes con vulvodinia rebelde al tratamiento tenían algún tipo de dermatosis cuando se practicó una biopsia analizada por un dérmato-patólogo.

Haefner HK. Report of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease terminology and classification of vulvodynia. J Low Genit Tract Dis. 2007 Jan;11(1):48–9..(No abstract available).

Haefner H, Collins M, Davis G, Edwards L, et al. The Vulvodynia Guideline. J Low Genit Tract Dis. 2005;9(1):40–51.
(Free full text).

En ambos artículos, de la ISSVD; se redefinió la vulvodinia como malestar vulvar en ausencia de hallazgos clínicos o neurológicos evidentes. La clasificación se basa en si el dolor es generalizado o localizado y si es provocado, no provocado, o ambos. Estableció un algoritmo diagnóstico-terapéutico que sigue vigente. Los tratamientos descritos incluyen higiene general de la vulva, medicamentos tópicos, medicamentos orales, inyectables, terapia física y biofeedback, cambios en la dieta con administración de suplementos, acupuntura, terapia cognitivo-conductual y cirugía (vestibulectomía). Ningún tratamiento es claramente superior para una determinada paciente.

Itza F, Zarza D, Gómez-Sancha F, Salinas J, Bautrant E. Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la vulvodinia. Actas Urol españolas. 2012 Jan;36(7):431–8. (PubMed Abstract).

Revisión crítica de la literatura médica sobre vulvodinia. Incluye 12 artículos con tratamiento médico, tópico o sistémico,  6 con fisioterapia, 4 psicológico y 10 cirugía (vestibulectomia). Concluye que el abordaje terapéutico multidisciplinar de la vulvodinia puede proporcionar aceptables resultados, dada la complejidad que presenta en ocasiones esta entidad.

Nunns D. Vulvodynia management. Obstet Gynaecol Reprod Med. Elsevier Ltd; 2012;22(4):102–7. (Journal Abstract).

Revisión interesante y actualizada. El médico debe identificar los distintos tipos de vulvodinia y averiguar la clave de las necesidades de tratamiento para cada paciente. En base a la evidencia actual, el pronóstico para las mujeres con vulvodinia es esperanzador si puede hacerse un diagnóstico precoz y un tratamiento correcto, individualizado.

Sadownik LA. Etiology, diagnosis, and clinical management of vulvodynia. Int J Womens Health. 2014 Jan;6:437–49.
(Free PMC Article).

El diagnóstico y tratamiento de una mujer con dolor vulvar crónico debe abordar los factores interpersonales, biológicos, psicológicos y sociales que contribuyen a la enfermedad. El ginecólogo tiene un papel clave en la exclusión de otras causas de dolor vulvar, detectar una disfunción psico-sexual o del suelo pélvico, y colaborar con otros profesionales de la salud para aliviar el dolor de la mujer.

Sitio web de la National Vulvodinia Association

 

 



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Luis M. Puig-Tintoré, 2016

Montserrat Cararach Tur, 2016

Jaume Ordi i Maja, 2016

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